Son Güncelleme by Op.Dr Ramazan Tarık ÜNSAL
KOLOREKTAL(KALINBARSAK) KANSERLER
Kolorektal kanserler(KRK) dünyanın farklı toplumlarında değişik sıklıkla görülen onkolojik(kanser) bir sorundur.Sanayileşmiş toplumlarda görülme sıklığı daha fazladır.
İstatiksel bilgilerin güvenilir olduğu ABD’de erkeklerde prostat ve akciğer,kadınlarda meme ve akciğer kanserlerinden sonra üçüncü sıklıkla görülmektedir.KRK’den ölüm bütün kanserlerden ölümlerin %10’unu oluşturmaktadır.
KRK gelişiminde yaş büyük bir risk faktörüdür.KRK sıklığı 20-39 yaşlar arasında son derece düşüktür.40-50 yaş arasında önemli ölçüde artmaya başlar.Olguların % 90’ından fazlası 50 yaşından sonra görülür.ABD’de ömür boyu KRK gelişme riski % 6 olup bütün ırklar kombine olarak değerlendirildiğinde erkeklerde %40 daha fazla görülmektedir.
KRK görülme oranları dünyanın değişik coğrafi bölgelerinde farklılık göstermektedir.Kuzey Amerika,kuzey ve batı Avrupa ülkelerinde yüksek olan KRK görülme sıklığı,daha düşük olan Afrika ve Asya ülkelerinden 10 kat daha fazladır.Bu coğrafi farklılıkların;genetik yatkınlık yanında,diyetsel ve çevresel faktörlerin etkisiyle oluştuğu kabul edilmektedir.
Risk Faktörleri
Tüm KRK’in % 75’i KRK hazırlayıcı risk faktörü taşımayan kişilerde ortaya çıkar.Kalan % 25 olgu genel nüfusa kıyasla artmış risk taşıyan hastalarda görülür.Risk faktörleri;birinci dereceden akrabalarından birinde KRK bulunması,KRK’e yol açan genetik hastalıklar,daha önce KRK veya kalın barsak polibi nedeniyle tedavi görenler,inflamatuar barsak hastalığı gibi faktörlerdir.
A)Yaş:KRK ileri yaş hastalığı olup 50 yaş üzeri orta derecede risk faktörüdür.
B)Adenomatöz polipler:KRK’lerin büyük bir kısmı adenomatöz polip denilen ve kalın barsakların iç yüzeyini döşeyen epitelin barsak boşluğuna doğru yapmış olduğu anormal küçük çıkıntıların doğal seyri sonucu gelişmektedir.Bu polipler iyi huylu olmalarına karşın kanserleşme potansiyeli taşımaktadırlar.Yapılan çalışmalar bu sürecin 5-10 yıl alabildiğini göstermiştir.Bu sürecin hızı polibin büyüklüğü ile ilişkilidir.
C) Aile öyküsü:Hastalığa sahip bireylerin birinci derece yakınlarında KRK gelişme riski genel topluma göre 2-3 kat fazladır.Ailesel geçiş gösteren KRK tüm KRK’lerin %2-6’sını oluşturur.Kanser erken yaşta gelişir ve sağ tarafta daha fazla görülür.% 10 hastada başka bölgede ve daha sonra tümör gelişir.Bu ailelerin kadınlarının % 40’ında rahim kanseri gelişir.Ymurtalık,mide,ince barsak,karaciğer ve idrar yolları kanseri gelişme riski yüksektir.
D)İnflamatuar Barsak Hastalığı:İnce ve kalın barsağı tutabilen ve sebebi bilinmeyen ve halk arasında kolit diye bilinen bu hastalığa sahip kişilerde kolon kanseri riskinin hastalık süresi ile orantılı olarak arttığı bilinmektedir.
E)Diabetes Mellitus:Şeker hastalığı olarak bilinen bu hastalıkta da KRK görülme sıklığında artış olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur.
F)Kolesistektomi:Bazı çalışmalarda sağ taraf kolon kanseri ile kolesistektomi(safra kesesinin alınması) arasında ilişki vurgulanmışsa da aksi bulgularda mevcuttur.
E)Alkol:Alkol kullanımı ile KRK riskinde artışı arasında ilgi gözlenmişse de tam açık değildir.
G)Sigara:Sigara içimi ile artmış sıklık ve ölüm oranı bildirilmiştir.
H)İdrar yollarının barsağa bağlandığı ameliyatlarda da artmış kanser oranı bildirilmiştir.
I)Daha önceden radyasyona maruz kalma(özellikle kasık bölgesine) 5-10 yıl sonra artmış KRK oranı ile birliktedir.
İ)Akromegali:Büyüme hormonunun fazla salgılanması ile ortaya çıkan bu hastalıkta da KRK sıklığı artmış olarak bulunur.
Koruyucu Faktörler
A)Diyet:Birçok çalışma sebze ve meyveden zengin diyet ile beslenmenin KRK’den korunmayla ilişkili olduğunu göstermiştir.Bu koruyucu etki sebze ve meyvelerdeki lif içeriği,antioksidan vitaminler,folik asit,selenyum gibi mineraller veya bitkisel kimyasallara bağlı olabilir.Özellikle lifli gıdaların bir toplumda KRK gelişme oranını % 40 gibi yüksek bir oranda azalttığını ileri süren yayınlar mevcuttur.Folik asitin yapılan deneysel olarak yapılan çalışmalarda kanser oluşumunu durdurduğu kanıtlanmıştır.Bu faydalı etkinin kullanımdan 15 yıl sonra en belirgin düzeye çıktığı gözlenmiştir.
B)Fiziksel aktivite:İş sırasında veya istirahat anında yapılan düzenli fiziksel aktivitenin kolon kanseri korunmasıyla ilişkili oldığu gözlenmiş fakat bu etkinin nasıl oluştuğu tesbit edilememiştir.
C)Aspirin ve antiromatizmal ilaçlar:KRK gelişiminde aspirin ve antiinflamatuar diğer ağrı kesicilerin koruyucu etkisini gösteren önemli deliller mevcuttur.
D)Hormon replasman tedavisi:Bazı çalışmalar menapoz sonrası kadınlarda hormon kullanımının KRK riskini azaltabileceğini telkin etmektedir.Çok geniş olarak yapılan çalışmalarda bu oranın % 40’lara vardığı ileri sürülmektedir.
E)Polip Eksizyonu(çıkarılması):Barsak içerisinde bulunan adenomatöz poliplerin çıkarılmasının KRK gelişme sıklığını ve ölüm oranını azalttığı tesbit edilmiştir.
Semptomlar-Bulgular(
KRK hastaların çoğuna şikayetler ortaya çıktıktan sonra tanı konulabilmektedir.Çok çeşitli şikayetler olmakla birlikte tümörün yerine göre bu şikayetlerin bazıları baskın olmaktadır.
Sağ taraf tümörlerinde,barsak alışkanlığında bir değişiklik olmaması tipiktir.Ancak sümüksü akıntı salgılayan tümörler ishale neden olabilir.Hastaların bazıları koyu renkli katran gibi gaita(Büyük Abdest) çıkardıklarını ifade ederler.Ancak sağ kolon tümörleri genellikle gaitada gizli kan bakılması ile tesbit edilir.Bu tümörlerde gaita ile birlikte uzun süren kan kaybı olmaktadır.Buda yorgunluk,halsizlik ve çarpıntı ile sonuçlanan demir eksikliği anemisine neden olmaktadır.Bu nedenle menapoz sonrası kadınlarda ve erişkin erkeklerde demir eksikliği anemisi varsa kolon kanserinden şüphelenilmeli ve ayrıntılı tetkik edilmelidir.
Karın ağrısı sol taraf tümörlerinde ve özellikle kasıklarda lokalizedir. Ağrılar kramp tarzında olup sıklıkla ishal-kabızlık şeklinde olan barsak düzensizliği ile beraberdir.Taze renkli kanama yine sol taraf tümörlerinde öne çıkan şikayettir.
Kilo kaybı ve ateş daha nadir olmakla birlikte hızla ortaya çıkmayan şikayetlerdir.Kilo kaybı diğer bulgularla birlikte ise anlamlıdır.Kanserli hastalarda kilo kaybı hastalığın kötü seyredeceğine bir işaret olması nedeniyle önemlidir.
KRK’li hastalarda hızlı çıkan bulgular barsak tıkanması ve delinmesidir.tam tıkanıklığın geliştiği hastalar gaz-gaita çıkaramama,bulantı-kusma,
Bazen de kanserin yayılması ile birlikte yayıldığı organa ait bulgular oluşmaktadır.Sarılık ve karında sıvı birikmesi bunlardan bazılarıdır.
Kalın barsağın son kısmına(Rektum) ait kanserlerde ise makattan taze kanama en belirgin şikayettir.Hasta yıllarca kanamayı fark etmesine rağmen doktora başvurmamakta be nedenlede ileri evre kanserle karşılaşılmaktadır.Taze kanama en çok hemoroid(Basur) ile karıştırılmaktadır.Bu nedenle rektum kanserli hastalara birkaç kez hemoroid tedavisi aldıktan sonra tanı konulması sıklıkla karşılaşılan bir durum olarak karşımıza çıkmaktadır.
Sümüksü akıntı,makatta ağrı ve gaitada şekil değişikliği(Kalem şeklinde,Keçi pisligi şeklinde gaita) diğer bulgulardır.
Tarama ve Tanıda Kullanılan Yöntemler
Gaitada gizli kan bakılması,ultrasonografi,kanda tümöre ait belirteçlerin aranması,ilaçlı barsak filmleri,tomografi ve kolonoskopi(makattan bir kamera ile girilerek tüm barsağın görülmesi) gibi basit uygulanımı olan yöntemlerle tüm kolon kanserleri kolaylıkla tesbit edilebilmekte ve hasta tedaviye yönlendirilmektedir.Özellikle kolonoskopi hem tanı bazen de tedavi yöntemi olarak kullanıldlğı için altın standart tetkik olarak kullanılmaktadır.
Kolorektal kanser(KRK) riski olan hastalar orta ve yüksek riskli hastalar olarak ele alınmış ve ona göre tarama çalışmaları standardize edilmiştir.
Orta derecede riskli hastalar için aşağıda belirtilen beş seçenekten biri 50 yaşında başlatılmalıdır.
1-Yılda bir defa dışkıda gizli kan testi:Hastalar peşpeşe üç dışkılarından ikişer örneği getirir.Bunlardan herhangi birinde testin pozitif olması durumunda tüm kalın barsak kolonoskopi ile taranmalıdır.
2-Beş yılda bir defa bükülebilir sigmoidoskopi(Kalın barsağın son 30 cm’lik kısmının kamera ile gözlenmesi).Anormal bulgu olursa kolonoskopi yapılmalıdır.
3-Beş yılda bir sigmoidoskopi ile beraber yılda bir kez dışkıda gizli kan testi.Düzenli taramalarda biz bu şıkkı tavsiye ediyoruz.
4-On yılda bir defa ilaçlı barsak filmi.Tercihen sigmoidoskopi ile birlikte.
5-On yılda bir kez kolonoskopi.
Yüksek riskli hastalara ise öneriler risk kategorisine göre değişmektedir.
Birinci dereceden akrabasında KRK olan hastalara orta risk grubundaki öneriler 40 yaşından başlamak şartıyla uygulanır.
Kolonoskopi esnasında adenomatöz polip çıkarılan hasta 3 yıl sonra tekrar kolonoskopiye alınmalıdır.eğer yapılan muayene normal ise bir sonraki kolonoskopi 5 yıl sonra yapılmalıdır.
KRK nedeni ile ameliyat edilmiş hastalara 1 yıl sonra kolonoskopi yapılmalıdır.Eğer sonuçlar normal ise her 5 yılda bir kolonoskopi tekrarlanmalıdır.
Ailede genetik geçişli polip varsa aile bireyler her yıl sigmoidoskopi ve gerekirse kolonoskopiye alınmalıdır.
İnflamatuar barsak hastalığı olanlar 8 yıllık hastalıktan sonra 1-2 yılda bir kolonoskopi yaptırmalıdır.
TEDAVİ:
Kolon kanseri tedavisinde tüm çabalara rağmen son 30 yılda 5 yıllık yaşam oranında çok az bir ilerleme kaydedilmiştir.Radikal cerrahi tedavi(tümörün tamamının çıkarılması),bu sık görülen kanser türü için halen tek potansiyel küratif(tamamen iyileştirici) tedavi özelliğini korumaktadır.Bu tedavide de potansiyel iyileştirici deyimini kullanmak durumundayız.
Cerrahi tedavi kanserli bölgeye göreve hastanın geliş şekline göre değişiklik göstermektedir.barsak tıkanması ile gelen hastanın ameliyatında barsak karın duvarına ağızlaştırılabilmekte(
Ameliyat sonrası iyileşme tamamlandıktan sonra hasta kemoterapi(ilaç tedavisi),gerekirse radyoterapi(ışın tedavisi) uygulaması için onkoloji uzmanlarına yönlendirilir ve belirli aralıklarla takibe alınır.
Özellikle gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde büyük bir tıbbi ve sosyal problem olarak gittikçe artan kolon kanserine karşı halen kesin bir tedavi şekli bulunamamış olup erken tanı tüm kanserlerde olduğu gibi burada da önem kazanmaktadır.daha önce zikrettiğimiz tarama yöntemleri ile henüz polip düzeyinde iken yakalanan kolon kanserinde tedavi küratif olabilmektedir.bu nedenle hastalar şikayetlerini önemsemeli mutlaka uzmanına muayene olmalıdırlar.
